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	アフラック(アメリカンファミリー生命)の保険のご案内です。

米当方ではお客様の個人情報保護を重視し、メール又はお電話での対応のみといたしております。
米ご記入いただいた内容が不充分な場合は、書類をお送りする前に当方よりご確認のご連絡することがございますので、ご了承ください。

①お名前（漢字・フルネーム）

②メールアドレス

③郵便番号

④ご住所

⑤電話番号(任意)

⑥性別

男性　　女性

⑦生年月日、ご年齢

記入例：昭和40年1月1日　　　歳

⑧資料を請求する商品

将来、保険料が半額になる医療保険 EVER HALF
　　（60歳から保険料が半額になる終身医療保障です。）

将来、保険料がゼロになる医療保険 EVER払済
　　（60歳から保険料がゼロになる終身医療保障です。）

一生いっしょの医療保険　EVER
　　（ずっと保険料が上がらない終身医療保障です。）

レディースEVER HALF
　　（女性特定疾病に手厚い一生涯の医療保障です。60歳から保険料が半額になります。）

新・健康応援団MAXメディカルチェックプラス/21世紀がん保険メディカルチェックプラス
　　（21世紀がん保険に医療保障特約がプラスされた一生涯の医療保障です。）

新・健康応援団MAX/21世紀がん保険
　　(がんはもちろん、病気やケガもまとめて保障。)

自分の未来が決める保険　WAYS
　　(将来のニーズに合わせて、保障を変更できる保険)

アフラックの定期保険 Lightフィットプラン
　　保障をあと少し増やしたいときに。定期タイプの死亡保険

⑨ご家族の保障をご希望の方　※人数分の契約申込書をお送りいたします。

お名前　
生年月日性別男性　女性

お名前　　
生年月日性別男性　女性

お名前　　
生年月日性別男性　女性

⑩その他、ご意見・ご要望など

※記入内容にお間違いがないか今一度ご確認の上、｢送信する｣ボタンをクリックしてください。

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【アフラック募集代理店】
竹中智彦
メール： info@fp-takenaka.com 　TEL： ( 0120 ) 975 - 103
FAX： (076)422-9177
〒930-0982 富山県富山市荒川62-150

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